■お申し込みフォーム *の項目は必ず記載して下さい。半角カタカナを絶対に使用しないで下さい。
　お名前 * 　姓　：　名　： 　漢字でお書きください。
　フリガナ * 　セイ：　メイ： 　全角カタカナでお書き下さい。
　お仕事 * 　
　ご住所 * 　都道府県：
　市区町村：　例：品川区山本町
　番地丁目：　例：1-2-30
　建物号室：　例：メゾン山本505
　メールアドレス * 　　半角英数字でお書き下さい。
　電話番号 * 　　例：03-1234-5678
　携帯電話番号 　　例：090-1234-5678
　固定電話か携帯電話いずれかをお書き下さい。
　FAX番号 　　例：03-1234-5678
　ご連絡方法 * 　弊社からのご連絡は、どちらに差し上げればよろしいですか？
　電話　 　携帯電話　 　メール
　希望配達時間 * 　指定なし　 　午前中
　12〜15時　 　15〜18時 　18時以降
　振込先銀行名 * 　　例：三井住友銀行
　本支店名 * 　　例：品川支店、本店、本店営業部など
　口座種別 * 　普通　 　当座　 　貯蓄　 　その他　 　
　口座番号 * 　　例：0159322（6桁の場合は先頭に｢0｣付加）
　口座名義 * 　　例：ヤマダ　タロウ（全角カタカナ）
　お申込み金額 * 　　万円
　ご利用カード * 　
　「その他」の場合は、通信欄にカード名をお書き下さい。
　クレジットカードはVISA/MASTER/JCB等のマークのある
　提携カードもご利用可能です。
　カード名義 * 　　例：TAROU YAMADA（カード表面の刻印通りに）
　カード有効期限 * 　/　例：10/07（カード表面の刻印通りに）
　残高確認 * 　確認済み　 　未確認
　お申込み金額分の利用残高があるかをご確認下さい。
　多くの場合、ご利用明細書などに「ご利用可能額」として明記されております。
　通信欄 　
　
　ご意見・ご要望などお書き下さい。
　ご利用カードで「その他」を選ばれた場合もこちらにお書き下さい。
　お申込み
　　
　入力された内容を確認の上、送信ボタンを押して下さい。
　折り返し、ご指定先のご連絡先へご連絡申し上げます。


ホーム ｜ お申込み方法 ｜ 返金率 ｜ よくあるご質問 ｜ 会社概要
Copyrighjt © 2004 Aozora-Cash All Rights Reserved.